SISTEMI DIAGNOSTICI. DSM – 5 E PDM – 2 (sintesi).

Noi psicologi clinici, sicuramente chi ha un approccio psicodinamico, riteniamo che un sistema diagnostico può essere di aiuto alla sensibilità e alla competenza del clinico quando sa ricondurre la “problematica” del paziente nel contesto della sua personalità e il sintomo al suo funzionamento psichico; importante anche che un sistema diagnostico sappia collocare e diversificare le diagnosi nel ciclo di vita; sicuramente deve poter cogliere le risorse del paziente; deve tenere in considerazione gli elementi relazionali dell’incontro diagnostico e tenere in dialogo clinica e ricerca.

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi menali (DSM) non riesce del tutto in questa impresa, è considerato più una “tassonomia di disturbi” piuttosto che una “tassonomia di individui che soffrono di un disturbo”, cosa che invece è il PDM – 2 (Manuale diagnostico Psicodinamico).

I sistemi diagnostici sono schemi di riferimento e strumenti di comunicazioni indispensabili ma per loro natura riduttivi. A questi sistemi di classificazione vanno affiancati, quando serve, i dati provenienti dalla somministrazione di test ma è il colloquio con il clinico (sia esso psichiatra o psicologo – psicoterapeuta) a fare la differenza e a fornire la chiave della conoscenza.

Vediamo separatamente i due manuali.

DSM – 5.

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi menali, arrivato alla sua quinta edizione (DSM – 5), presenta i disturbi mentali dal punto di vista dei sintomi osservabili e rilevabili, quindi, segue una filosofia di tipo biomedico nel presentare i disturbi. E’ un manuale diagnostico descrittivo, ateorico e categoriale, anche se questa ultima edizione è meno categoriale. Categoriale in quanto stabilisce un numero di criteri che permettono allo psichiatra di decidere se una determinata condizione è diagnosticabile, quindi patologica, o se non lo è.

PDM – 2.

Il Manuale diagnostico Psicodinamico, arrivato alla sua seconda edizione e curato da Vittorio Lingiardi e Nancy Mc Williams, è fondato su un modello psicodinamico ma è anche sostenuto dai dati della ricerca empirica. Si rivolge all’intera gamma del funzionamento di un individuo: personalità, capacità mentali, sintomi e loro vissuto soggettivo.

La comorbilità.

La comorbilità è la presenza simultanea di più diagnosi nello stesso paziente. Il DSM – 5 cerca di evitare la comorbilità, ma ovviamente non ci riesce in quanto quando si scompongono sindromi complesse nelle loro parti, come si è cercato di fare nel DSM, la comorbilità è un esito inevitabile.

<<Tassonomia di “persone” piuttosto che di “malattie”, il PDM dà per scontata la comorbilità tra diversi disturbi psichici e di personalità sia la possibilità che uno stesso disturbo si presenti con manifestazioni cliniche variegate. L’approccio DSM si muove più nella direzione della medicalizzazione dei problemi psichici, visti come prodotti di disfunzioni biologiche (anche se molte di queste ampiamente sconosciute o di eziologia molto incerta)>> (Vittorio Lingiardi in Diagnosi e destino, 2018).

C’ERA UNA VOLTA L’UOMO CHE NON DOVEVA CHIEDERE MAI E CHE IGNORAVA LA SESSUALITA’ FEMMINILE.

Sempre più donne hanno scoperto, e stanno scoprendo, di poter godere del sesso e di poter dare e ricevere piacere da quando il rapporto sessuale non si basa più su il solo piacere dell’uomo.

La sessualità femminile.

Ciò significa che la definizione femminile del sesso, e il modo di viverlo, non combacia con quella maschile: per le donne, mentre alcuni parti dell’atto sessuale sono gradite, altre non lo sono e altre ancora potrebbero essere praticate in modo leggermente diverso. Le donne hanno capito di volere più sensualità, più preliminari, cure amorose, stimolazione del clitoride… e queste idee si sono fatte strada, e si stanno facendo strada, in mezzo alle convinzioni dominanti, in mezzo agli stereotipi e alle false credenze; queste idee si sono fatte strada trovando impreparati quella tipologia di uomini che sono rimasti ancorati allo stereotipo maschile di uomo che non deve chiedere mai, anche se non ci credono più neanche loro e anche se questo tipo di uomo, forse, non è mai veramente esistito nonostante si comportasse in tal modo.

La reciprocità.

Oggi ci sono uomini per i quali è d’importanza cruciale ciò che vogliono le donne e ci sono donne per le quali è d’importanza cruciale ciò che vogliono gli uomini. Ci sono però anche tanti uomini, e tante donne, che sono vittime di stereotipi, di false credenze rispetto la sessualità e l’affettività e che non riescono a prendere contatto con i propri desideri e di conseguenza con il piacere. Ciò, non solo nell’area della sessualità.

E’ molto probabile che nessuna donna negherebbe l’importanza della reciprocità e dello scambio e ogni donna ha molto da imparare dal mondo maschile. Quindi, non solo gli uomini dalle donne.

La libertà e il rispetto aprono al proprio desiderio e a quello dell’altro.

Un altro punto che dovrebbe far essere felici gli uomini, e quindi farli sentire meno insicuri rispetto alle scoperte fatte dalle donne, concerne il fatto che le donne, sentendosi più libere di includere anche i loro desideri nell’atto sessuale e nell’atto d’amore, sono anche molto più curiose e propense a prendere in considerazione i valori maschili invece che subirli.

Nuovi equilibri e consapevolezza.

Contemporaneamente, anche se non in tutte le persone, si sta raggiungendo uno stadio più equilibrato nello sviluppo della sessualità, dell’affettività e del rispetto dell’altro, in cui i bisogni individuali sono rispettati e in cui si possono valutare i diversi approcci, prendendo il meglio da ciascuno di essi. Si spera che si possa sempre più diffondere l’atteggiamento in cui il sesso e l’amore non debbano essere qualcosa di definito e imposto da uno dei due partner, dagli stereotipi, da false credenze o da un uso scriteriato e non consapevole dei social e della tecnologia.

LE PERSONALITA’.

identità e personalità in adolescenza
LA PERSONALITà.

La “personalità” può essere definita come un insieme di modalità relativamente stabili di pensare, sentire, comportarsi e mettersi in relazione con gli altri. Con “pensare” non si intende solo i sistemi di credenze e il modo in cui attribuiamo significato a noi stessi e agli altri, ma con “pensare” si fa riferimento anche ai valori morali e agli ideali.

Anche se la personalità conserva, nel tempo, significativi elementi di stabilità e continuità, la personalità non è fissa e immutabile, ma evolve lungo l’arco della vita. Ad essere stabile non è il comportamento di per sé, ma le dinamiche psicologiche che possono essere attivate o rimanere silenti in una data circostanza.

Di cosa ha bisogno la persona.

 Il concetto di personalità diventa più semplice da comprendere scrivendo che la personalità riguarda ciò che uno è piuttosto ciò che uno ha, quando “ha” è inteso come disturbo.

Indipendentemente dai sintomi, o dai disturbi e dalle difficoltà, con cui le persone si presentano allo psicologo, nel corso della psicoterapia, finiscono per rendersi conto che le loro difficoltà sono intrinsecamente legate a come sono loro. La persona che si rivolge ad uno psicologo psicoterapeuta ha bisogno di essere aiutato a comprendere il proprio funzionamento psicologico come sistema generale e perché è ripetutamente vulnerabile a un certo tipo di sofferenza. Nel corso del trattamento la persona comincia a rendersi conto che in determinate circostanze ripropone e attiva dinamiche psicologiche (funzionamenti psichici) di cui prima non era consapevole e che lo portavano a comportamenti (vari) che gli procuravano sofferenza e/o difficoltà relazionali e/o sintomatologie di varia natura.

La personalità non è un disturbo.

Ogni persona ha uno stile/tipo di personalità e il termine “disturbo” è una convenzione linguistica con cui i clinici indicano un grado di gravità e rigidità che compromette il comportamento e causa sofferenze o difficoltà. Per esempio, una persona può avere uno stile narcisistico senza necessariamente avere un disturbo narcisistico di personalità (Mc Williams, Lingiardi, 2018).

Quando ciò che sei ti procura sofferenza e difficoltà.

Un criterio che porta i clinici a utilizzare la convenzione linguistica “disturbo”, è l’evidenza del fatto che un certo modo di funzionare causi un disagio significativo all’individuo stesso o agli altri, sia stabile nel tempo e faccia parte della propria esperienza al punto da non ricordare di essere stato differente o immaginare di poterlo essere. Molte persone con una patologia della personalità non sono consapevoli della loro caratteristiche problematiche, o non se ne preoccupano, e spesso si rivolgono ad uno psicologo perché spinti da qualcun altro. Altri cercano spontaneamente la psicoterapia, non per motivi che riguardano la personalità, bensì per qualche disagio specifico e circoscritto, tra cui ansia, depressione, disturbi alimentari, sintomi somatici, problemi relazionali, traumi, fobie, comportamenti autolesivi, compulsioni (Mc Williams, Lingiardi, 2018).

La psicoterapia.

Ai fini di una psicoterapia che possa efficacemente cambiare aspetti fondamentali del funzionamento psicologico, comprendere un individuo nel suo complesso e secondo le sue traiettorie evolutive può essere più importante che classificare il sintomo di cui soffre o padroneggiare specifiche tecniche terapeutiche (American Psychological Association, 2012; Norcross, 2011). Dunque, un terapeuta capace che conduce un colloquio clinico non solo valuta i sintomi del paziente, il suo stato mentale e il contesto socioculturale in cui si è sviluppato il problema, ma cerca anche di tenere in considerazione la personalità, i punti di forza e di debolezza e i principali temi strutturali.

Bibliografia

American Psychological Association (2012). Riconoscimento dell’efficacia della psicoterapia. Tr.it in Psicoterapie e scienze umane, 3, XLVII, 2013, 407-422.

Lingiardi, V., & Mc Williams, N. (2015). The Psychodinamic Diagnostic Manual – 2nd ed. (PDM-2). World Psychiatry, 14(2), 237-239.

Norcross, J. C. (a cura di) (2011). Quando la relazione psicoterapeutica funziona (vol. 1 e 2). Tr. it. Roma: Sovera Edizioni 2012.

RELAZIONE E CONVIVENZA.

Un breve articolo per un breve viaggio dall’io al tu, sino al noi. Dall’individuo alla relazione. Dalla molteplicità del Sé alla molteplicità del reale e del virtuale.

La complessità della molteplicità.

La molteplicità non è superficialità ma è complessità. Nella nostra vita quotidiana, siamo portati, per diversi motivi a fare più cose, spesso nello stesso tempo e nello stesso spazio. Come nella vita on line apriamo diverse finestre e stando in ognuna di queste passiamo da uno stato mentale all’altro. Per esempio, si può scrivere a computer, ma nel frattempo occuparsi anche di una cosa importante che ti ha chiesto tuo figlio, come ti potrebbe venire alla mente una questione lavorativa che è meglio affrontare subito. Questi passaggi da un’attività all’altra richiedono passaggi a stati mentali diversi. Si potrebbe avere l’impressione di non andare in profondità in ognuno di questi stati molteplici, ma è molto probabile che la sfida contemporanea sia stare in questa molteplicità e non ritenerla superficiale, ma complessa.

Molteplicità e convivenza con noi stessi.

Come tutte le cose complesse, questa complessità richiede un lavoro che porti al saperci stare e convivere con questa molteplicità complessa. Ognuno di noi è fatto di diversi aspetti e diverse parti in dialogo tra loro. Si potrebbe dire che la prima convivenza con la molteplicità è con noi stessi. E’ importante credere di essere unici e coerenti con la nostra unicità, ma questa è un’illusione necessaria perché siamo costantemente in dialogo, in contrattazione con i nostri desideri, valori, spinte, contraddizioni diversi e spesso contrastanti.

Philip Bromberg, uno psicologo e psicoanalista americano, nel suo libro “Standing in the Spaces”, sostiene che la mente all’origine non sia unitaria, ma nasca come una molteplicità di stati, in continua dialettica. Secondo Bromberg, la premessa per una vita soddisfacente e consapevole è che i diversi stati del Sé, propri di ogni individuo, riescano a vivere in un movimento continuo tra separatezza e unitarietà. Tornando alla convivenza con noi stessi, utilizzando il linguaggio della psicoanalisi, si può dire che ogni stato del Sé funziona in modo ottimale se è in grado di negoziare e comunicare con gli altri stati del Sé, dando al soggetto l’impressione (l’illusione necessaria) di un Sé unitario. Esistono forme di dissociazione che sono sane e necessarie e caratterizzano la vita mentale di tutti gli individui. Esistono dissociazioni di cui invece soffrono persone che hanno subito un trauma, o che soffrono di disturbi della personalità, che meritano un discorso a parte che qui non tratterò.

Molteplicità e l’esperienza conscia e inconscia.

Siamo costantemente in dialogo con le nostre parti in maniera conscia e inconscia e per organizzare tale esperienza (l’esperienza conscia e inconscia) non c’è un modo unico valido per tutti, come afferma lo psicoanalista Mitchell <<molti di noi credono che ogni analista fornisca un modello o un quadro di riferimento teorico che non rivela ciò che si trova nella mente del paziente ma che rende possibile organizzare l’esperienza conscia e inconscia del paziente in uno dei tanti modi possibili, un modo che possa produrre un’esperienza più ricca e meno autodistruttiva […] Io penso che la mia competenza non stia nel sapere cosa c’è dentro di lui (il paziente), ma nell’escogitare modi di costruire la sua esperienza che sono potenzialmente utili […]>> (Mitchell, influenza e autonomia in psicoanalisi).

Molteplicità e convivenza con l’altro e gli altri.

Per poter convivere con gli altri, e in particolar modo con la persona per noi significativa (l’atro significativo), abbiamo bisogno di un’armoniosa e ricca convivenza con le nostri parti (le parti del proprio Sé). Queste nostre parti devono poter trovare un’organizzazione armoniosa nell’Io (l’individuo) per potersi incontrare con le diverse parti di un altro individuo. Vittorio Lingiardi, nel suo libro “Io, tu, noi. Vivere con se stessi, l’altro, gli altri”, sostiene che mettere d’accordo le tante “persone” che sono dentro di noi, che poi si organizzano attorno al nostro “Io”, con le tante persone che sono dentro l’altro da noi, che poi si organizzano nel “Tu”, rendono possibile l’incontro fondamentale tra l’Io e il Tu che riguarda qualsiasi relazione significativa (genitore – figlio, maestro – allievo, psicologo – paziente).

La molteplicità nella stanza della psicoterapia.

Freud diceva che nella stanza di analisi si è almeno in quattro: analista e paziente; i loro rispettivi inconsci e, aggiungo, ciò che questi inconsci possono “creare” dal loro incontro; poi ci sono i loro rispettivi “genitori” (siamo pieni delle altre persone che hanno formato la nostra struttura).

Conclusione.

Concludo questo articolo con delle frasi che riporto spesso negli articoli che scrivo: siamo relazione e ciò che conta non ci lascia mai. Il riconoscimento reciproco sta nel riconoscere l’altra persona nella sua alterità e ciò richiede un lavoro di costruzione quotidiano per mettere d’accordo queste molteplici dimensioni dell’individuo e della relazione. Anche l’incontro amoroso non è fatto del colpo di fulmine ma di questi movimenti quotidiani di costruzione nella molteplicità e nella complessità, se si vuole mantenere viva una relazione, ad ogni “rottura” deve seguire una “riparazione”.