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Psicosomatica

La medicina psicosomatica è la disciplina scientifica che ha come scopo l’indagine delle cause e degli effetti fra mente e corpo in ambito clinico.

Il termine psicosomatica è stato introdotto agli inizi del XIX secolo dallo psichiatra tedesco J.C.A. Heinroth, sebbene la prima fase della medicina psicosomatica moderna è collocabile nel periodo degli anni trenta-cinquanta, quando si diffuse l’ipotesi psicogenetica secondo cui le malattie fisiche potevano essere determinate da specifiche costellazioni di personalità.

I cambiamenti della medicina psicosomatica.

Dagli anni 70 in poi, il clima in merito alla medicina psicosomatica è molto cambiato. La nozione di psicogenesi è stata definitivamente abbandonata e i modelli teorici lineari di causalità hanno cominciato ad essere sostituiti da modelli circolari e complessi.

Due concetti che determinarono lo sviluppo di una concezione moderna della psicosomatica, sono stati: il concetto di Eterogeneità della malattia derivabile dall’idea di David Kissen e il modello bio-psico-sociale di George Engel.

Il concetto di etereogeneità della malattia.

Secondo Kissen, le malattie non sono entità omogenee, ma eterogenee e multifattoriali. Di conseguenza non è la malattia a essere psicosomatica, ma i fattori alla base di alcune malattie in alcuni pazienti. Per esempio non è l’ulcera gastrica a essere psicosomatica, ma per alcuni pazienti ulcerosi si possono individuare importanti fattori psicosociali come causa; al contrario in altri pazienti ulcerosi i fattori biologici sono maggiormente determinanti, infine nello stesso paziente in  periodo diversi, i fattori psicosociali possono essere più importanti e viceversa.

Il modello bio psico sociale di malattia.

Engel sosteneva che:

Per capire e rispondere adeguatamente alla sofferenza dei pazienti, facendoli sentire compresi, è necessario intervenire simultaneamente sulle dimensioni biologiche, psicologiche e sociali della malattia.

Il suo modello olistico alternativo a quelli biomedici tradizionali, ha dominato le società industrializzate dalla metà del XX secolo.

Secondo Engel, il modello biomedico tradizionale non lascia spazio ad alcuna dimensione non biologica della malattia. Esso richiede che la malattia sia trattata come un’entità indipendente dal comportamento sociale, ma anche che i disturbi comportamentali e psicologici siano spiegabili in termini di processi biologici.

Stress, ansia e depressione possono compromettere il buon funzionamento del sistema immunitario, talvolta facendo insorgere patologie. Sistema nervoso, sistema immunitario, sistema ormonale e altri processi fisiologici e mentali sono strettamente connessi tra di loro.

I disturbi psicosomatici riguardano quei quadri psicopatologici in cui lo stress costituisce un elemento importante, o in cui la sofferenza psichica è troppo forte per rappresentarla mentalmente e quindi esprimerla, se non tramite la sofferenza corporea, come in alcuni disturbi post-traumatici

Le manifestazioni organiche non sono prodotte intenzionalmente né tantomeno sono il frutto di simulazione, ma sono disagi reali. Questi sintomi organici possono portare ad un grado di sofferenza molto elevato in diverse aree del proprio funzionamento, come la vita affettiva, sociale, lavorativa e familiare.
Il dibattito sui disturbi psicosomatici è aperto dagli anni cinquanta quando si è cominciato a ipotizzare che i fattori psicologici potessero influenzare direttamente una malattia somatica. Da allora a oggi si sono fatti notevoli progressi nel definire qual è il peso relativo dei fattori psicologici e dei fattori biologici nell’influenzare una condizione medica, abbandonando progressivamente le ipotesi di causalità diretta del modello biomedico (secondo cui esiste causalità diretta tra i fattori biologici e un esito somatico) o di quello psicogenetico(secondo cui esiste causalità diretta tra fattori psicologici e malattia fisica), e arrivando a modelli sempre più multifattoriali e integrati come il modello biopsicosociale di Engel. Questo modello sostiene che non esiste un solo fattore psicologico o biologico che è sempre presente in una malattia somatica al punto tale da sostenere che esso sia una sua causa diretta, bensì ci sono fattori che con una maggiore probabilità possono influenzare quella data condizione medica legandosi in vari modi ad altrettanti fattori che non sono solo psicologici ma anche sociali, familiari, ambientali e biologici. Inoltre i fattori che influenzano una malattia non sono uguali per tutte le persone con quella malattia: ad esempio non è detto che un paziente con colon irritabile presenti le stesse caratteristiche di un altro paziente con la stessa malattia; ogni caso è peculiare e in ogni persona gli stessi fattori potrebbero presentarsi con diversi tipi di interazione rispetto ad un’altra.

Peso relativo e comportamento di malattia.

Il concetto di peso relativo è implicito nel modello bio psico sociale di Engel.

Le malattie sono multifattoriali, ovvero vengono causate da variabili multiple che in modi e tempi diversi si associano a fattori di rischio, cofattori, fattori scatenanti, fattori di mantenimento, contribuendo a spiegare esordio, progresso e esito della patologia. Alcuni fattori sono esclusivamente biologici, medici; altri sono non medici, ma psicologici, sociali o economici. Il punto essenziale sta nello sguardo d’insieme, nell’integrazione delle singole prospettive. Se è vero che tutti i punti di vista sono legittimi, non tutti però hanno la medesima importanza.

Pertanto l’obiettivo della medicina psicosomatica è quello di individuare quali sono i fattori psicologici con peso relativo importante rispetto a o in associazione con i fattori biomedici nello specificare una specifica patologia in un paziente specifico.

Il fulcro della questione è stabilire il peso relativo dei fattori implicati.

PsicosomaticaIl concetto di peso relativo è a fondamento della moderna diagnosi psicosomatica.

Vista da questa angolazione, l’oggetto della diagnosi psicosomatica non riguarda la capacità di discriminare sintomi non spiegabili (MUS) da quelli che invece il medico può attribuire ad un aspecifica patologia organica. E non riguarda la valutazione della presenza di patologie psichiche indipendentemente dalla presenza di malattie mediche.

L’oggetto della diagnosi psicosomatica  è relativo piuttosto alla somatizzazione intesa come sintomi somatici strettamente connessi a sindromi psicologiche associate per i quali il paziente si sente “malato” o comunque “più malato” rispetto ad altri individui con la stessa condizione medica di base.

Lipowski (1987) definì la somatizzazione come la tendenza a vivere e a comunicare il distress psicologico in forma di sintomi somatici e a cercare aiuto medico per essi.

In questa definizione, sono ben espressi le due componenti che riguardano la questione psicosomatica:

da un lato l’associazione tra sintomi fisici e sindromi psicologiche interconnessi tra loro;

dall’altro, la valutazione soggettiva da parte dell’individuo per cui la sintomatologia somatica viene ritenuta sufficientemente elevata da richiedere un intervento medico.

Ogni fattore biologico, psicologico e sociale ha un proprio peso relativo che determina l’espressione clinica e l’esperienza individuale di malattia della patologia. La diagnosi psicosomatica ha come oggetto i pesi relativi delle variabili psicosociali in una data patologia medica, indipendentemente dall’origine funzionale o organica ipotizzata.

L’esperienza di malattia.

Il concetto di peso relativo nella diagnosi psicosomatica investe molti aspetti clinici, tra cui  la narrativa del paziente, ossia il modo individuale di riferire i sintomi somatici.

Kleinman definisce il termine  illness come la connotazione soggettiva con cui un individuo monitora i vari processi corporei. La illness experience, è relativa alla categorizzazione e alla spiegazione delle forme di disagio, causate da quei processi fisiopatologici nei termini di senso comune.

La quota personale dell’esperienza di malattia, è dovuta al fatto che le attese convenzionali sul modo di intendere i processi corporei sono mediate da: precedenti esperienze di malattia, diversi contesti sociali, specifiche relazioni interpersonali.

In conclusione l’esperienza individuale di malattia riguarda il modo in cui il soggetto identifica una categoria per il proprio disagio di salute e lo spiega in termini causali e prescientifici, influenzato dalle concezioni socioculturali del gruppo di appartenenza, oltre che dalle variabili di personalità.

E’ importante stare attenti a non abusare del termine psicosomatico per non rischiare di trascurare patologie in cui l’origine è prevalentemente d’interesse medico. È dunque importante fare una diagnosi differenziale accurata. Una consulenza psicologica può essere utile, parallelamente, ad una consulenza medica. Al tempo stesso, consulenza psicologica e psicoterapia possono essere utili per affrontare meglio le patologie croniche, anche quando sono dichiaratamente di pertinenza medica.