ANSIA E DISTURBI D’ANSIA.

ANSIA COME CONDIZIONE FISIOLOGICA.

L’ansia come condizione fisiologica (esperienza comune e non patologica) coincide con una sensazione che qualcosa di genericamente negativo stia per accadere (anticipazione di una minaccia futura) e/o coincide con una condizione di allarme in risposta ad una situazione percepita come pericolosa o stressante. 

LA PAURA.

La paura (condizione fisiologica di base), a differenza dell’ansia, è una risposta emotiva legata a una minaccia, reale o percepita, più specifica e imminente.

QUANDO L’ANSIA E’ UN DISTURBO.

Si può ipotizzare una patologia ansiosa quando la reazione d’allarme insorge in assenza di uno stimolo adeguato per natura e intensità a determinarla, quando i livelli d’ansia sono troppo intensi o quando le risposte comportamentali si rivelano poco congrue e in definitiva non vantaggiose per l’’individuo.

LO SPETTRO DELL’ANSIA.

Come ci si può orientare nella complessa nosografia dei disturbi dello spettro dell’ansia? Questa parte spetta al clinico (psicologo psicoterapeuta, psichiatra), l’autodiagnosi e l’autoterapia non sono, ovviamente, consigliate. Ad ogni modo il clinico tiene conto di due fattori e, ricordando che il colloquio è lo strumento più importante per la conoscenza di una persona e l’instaurazione di una relazione che cura, si avvale di diversi strumenti e sistemi diagnostici (di solito, nel mio sito, focalizzo l’attenzione sul DSM – 5 e il PDM – 2. Il primo si basa su una concezione medica e il secondo ha una concezione psicodinamica).  I due fattori sono:

  1. L’oggetto o la situazione che attivano la reazione di paura, ansia o evitamento;
  2. Il contenuto dei pensieri e delle credenze a esso associati.

Esistono fobie e paure considerate normali in età evolutiva, transitorie e di breve durata. Per esempio è molto comune avere paura degli animali attorno ai 2-3 anni.

IL NUCLEO PSICOPATOLOGICO COMUNE A TUTTI I DISTURBI DELLO SPETTRO DELL’ANSIA.

Tale nucleo coincide con la presenza di ansia e paure eccessive sproporzionate rispetto alla situazione e/o allo stimolo, che si manifestano per un periodo della durata di almeno sei mesi o più e che innescano comportamenti di evitamento attivo, spesso in associazione a credenze errate.

ANSIA DI STATO E ANSIA DI TRATTO.

L’ansia di stato è un’ansia contestualizzata che si verifica quando vi è una situazione ritenuta stressante per l’individuo come il dover parlare in pubblico, come il dover sostenere un esame oppure lo stare per partorire.

L’ansia di tratto è un’ansia intrinseca al quadro di personalità dell’individuo ed è presente sempre, anche in circostanze non stressanti.

I DISTURBI D’ANSIA NEL DSM – 5.

La categoria dei disturbi d’ansia del DSM – 5 presenta i disturbi in base alla precocità dell’esordio, Il DSM – IV TR (precedente edizione del DSM) non seguiva questo criterio. Il DSM-5 definisce i seguenti disturbi d’ansia:

– disturbo d’ansia di separazione (nel DSM IV – TR era collocato nella sezione “disturbi a esordio nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza”);

– mutismo selettivo (nel DSM IV – TR era collocato nella sezione “disturbi a esordio nell’infanzia, nella fanciullezza e nell’adolescenza”);

– fobia specifica

– disturbo d’ansia sociale (nel DSM IV – TR era definito fobia sociale)

– disturbo di panico (nel DSM IV – TR era distinto in disturbo di panico con e senza agorofobia)

– agorofobia (nel DSM IV – TR era uno specificatore)

– disturbo d’ansia generalizzata

– disturbo d’ansia indotto da sostanze/farmaci

– disturbo dovuto a un’altra condizione medica

– disturbo d’ansia con altra specificazione

– disturbo d’ansia senza specificazione.

Non è possibile, in questa sede, descrivere ogni disturbo come non è possibile argomentare le modifiche che ci sono state nel passaggio dal DSM IV – TR al DSM – 5 nel classificare i disturbi d’ansia. Sinteticamente, la categoria dei disturbi d’ansia del DSM IV – TR era un elenco iperinclusivo e un po’ causale di disturbi, tra i quali anche, per esempio, il disturbo ossessivo compulsivo, il disturbo da stress post – traumatico, il disturbo acuto da stress. Nel DSM – 5 molti dei disturbi che erano collocati nei disturbi d’ansia del DSM IV – TR sono stati ricollocati in nuovi capitoli: “disturbo ossessivo compulsivo e disturbi correlati”; “disturbi correlati a eventi traumatici e stressanti”.

LO SPETTRO ANSIOSO NEL PDM – 2 (Manuale diagnostico psicodinamico).

Il Manuale diagnostico Psicodinamico, arrivato alla sua seconda edizione e curato da Vittorio Lingiardi e Nancy Mc Williams, è fondato su un modello psicodinamico ma è anche sostenuto dai dati della ricerca empirica. Si rivolge all’intera gamma del funzionamento di un individuo: personalità (Asse P), capacità mentali (Asse M), sintomi e loro vissuto soggettivo (Asse S).

Lo spettro ansioso viene presentato nell’Asse S del PDM – 2, che oltre a descrivere i disturbi dal punto di vista sintomatolgico, descrive l’esperienza soggettiva che i pazienti fanno dei diversi pattern sintomatici e fornisce alcune condizioni generali per il trattamento. Il PDM parte da un presupposto importante ed è il presupposto dal quale parte ogni psicologo clinico: i pattern sintomatici non sono disturbi specifici di per sé, ma espressioni esplicite dei modi in cui i pazienti affrontano le esperienze e in quanto tali vanno compresi nel contesto della personalità (Asse P) e delle capacità mentali complessive (Asse M).

Il PDM – 2 propone anche i disturbi ansiosi di personalità, per esempio considera il disturbo d’ansia generalizzato più un disturbo di un personalità che una sindrome clinica e lo colloca nell’Asse P, lo stesso fa per i disturbi di personalità fobici, controfobici e ossessivo-compulsivi.

TERAPIA PER I DISTURBI D’ANSIA.

Tutti i disturbi d’ansia trovano la miglior soluzione terapeutica nella combinazione di un trattamento farmacologico e psicologico. Tuttavia, molte volte anche con la sola psicoterapia psicodinamica si arriva a buoni risultati e ad un maggior senso di equilibrio e benessere percepito.

LA PSICOTERAPIA PSICODINAMICA.

La psicoterapia psicodinamica è una psicoterapia che, nei suoi diversi approcci, può essere in modo diverso secondo le esigenze del paziente e secondo le diverse personalità degli individui.

Una definizione generale di psicoterapia psicodinamica è la seguente: “una terapia che rivolge una profonda attenzione all’interazione terapeuta-paziente, con interpretazioni del transfert e della resistenza condotte con tempi accuratamente definiti e inquadrate in una elaborata valutazione del contributo del terapeuta alla relazione interpersonale” (Gabbard, 2002).

Blagys e Hilsenroth (2000) hanno identificato sette aspetti tecnici distintivi delle forme psicodinamiche di terapia. ♦ Focus su affetto ed espressione delle emozioni ♦ Esplorazione dei tentativi di evitare aspetti dell’esperienza ♦ Identificazione di temi e pattern ricorrenti ♦ Discussione delle esperienze passate ♦ Focus sulle relazioni interpersonali ♦ Focus sulla relazione terapeutica ♦ Esplorazione di desideri, sogni e fantasie.

BIBLIOGRAFIA.

Blagys, M.D. & Hilsenroth, M. (2000) Distinctive features of short-term psychodynamicinterpersonal psychotherapy: a review of the comparative psychotherapy process literature.

Gabbard G.O. (2002). Psichiatria Psicodinamica. Raffaello Cortina, Milano.

Lingiardi, V., & Mc Williams, N. (2015). The Psychodinamic Diagnostic Manual – 2nd ed. (PDM-2). World Psychiatry, 14(2), 237-239.

SISTEMI DIAGNOSTICI. DSM – 5 E PDM – 2 (sintesi).

Noi psicologi clinici, sicuramente chi ha un approccio psicodinamico, riteniamo che un sistema diagnostico può essere di aiuto alla sensibilità e alla competenza del clinico quando sa ricondurre la “problematica” del paziente nel contesto della sua personalità e il sintomo al suo funzionamento psichico; importante anche che un sistema diagnostico sappia collocare e diversificare le diagnosi nel ciclo di vita; sicuramente deve poter cogliere le risorse del paziente; deve tenere in considerazione gli elementi relazionali dell’incontro diagnostico e tenere in dialogo clinica e ricerca.

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi menali (DSM) non riesce del tutto in questa impresa, è considerato più una “tassonomia di disturbi” piuttosto che una “tassonomia di individui che soffrono di un disturbo”, cosa che invece è il PDM – 2 (Manuale diagnostico Psicodinamico).

I sistemi diagnostici sono schemi di riferimento e strumenti di comunicazioni indispensabili ma per loro natura riduttivi. A questi sistemi di classificazione vanno affiancati, quando serve, i dati provenienti dalla somministrazione di test ma è il colloquio con il clinico (sia esso psichiatra o psicologo – psicoterapeuta) a fare la differenza e a fornire la chiave della conoscenza.

Vediamo separatamente i due manuali.

DSM – 5.

Il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi menali, arrivato alla sua quinta edizione (DSM – 5), presenta i disturbi mentali dal punto di vista dei sintomi osservabili e rilevabili, quindi, segue una filosofia di tipo biomedico nel presentare i disturbi. E’ un manuale diagnostico descrittivo, ateorico e categoriale, anche se questa ultima edizione è meno categoriale. Categoriale in quanto stabilisce un numero di criteri che permettono allo psichiatra di decidere se una determinata condizione è diagnosticabile, quindi patologica, o se non lo è.

PDM – 2.

Il Manuale diagnostico Psicodinamico, arrivato alla sua seconda edizione e curato da Vittorio Lingiardi e Nancy Mc Williams, è fondato su un modello psicodinamico ma è anche sostenuto dai dati della ricerca empirica. Si rivolge all’intera gamma del funzionamento di un individuo: personalità, capacità mentali, sintomi e loro vissuto soggettivo.

La comorbilità.

La comorbilità è la presenza simultanea di più diagnosi nello stesso paziente. Il DSM – 5 cerca di evitare la comorbilità, ma ovviamente non ci riesce in quanto quando si scompongono sindromi complesse nelle loro parti, come si è cercato di fare nel DSM, la comorbilità è un esito inevitabile.

<<Tassonomia di “persone” piuttosto che di “malattie”, il PDM dà per scontata la comorbilità tra diversi disturbi psichici e di personalità sia la possibilità che uno stesso disturbo si presenti con manifestazioni cliniche variegate. L’approccio DSM si muove più nella direzione della medicalizzazione dei problemi psichici, visti come prodotti di disfunzioni biologiche (anche se molte di queste ampiamente sconosciute o di eziologia molto incerta)>> (Vittorio Lingiardi in Diagnosi e destino, 2018).